先裁决申请书

先裁决申请书17篇。

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先裁决申请书【篇1】

申请撤销事项：

××仲裁委员会(××××)仲字第×号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。

证据：申请人××年××月××日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函，指定该仲裁委员会仲裁员B为本案仲裁庭组成人员。此致

××市中级人民法院申请人：××开发公司××年××月××日附：1.本申请书副本×份;

2.××仲裁委员会(××××)仲字第×号仲裁裁决书;

3.申请人××年××月××日提交的指定仲裁员函副本。一、现将本文书的制作要点介绍如下：

1.首部。

(1)注明文书名称;(2)撤销仲裁裁决申请人的基本情况。

2.正文。

(1)申请撤销事项;(2)事实和理由。(3)证据。

3.尾部。

(1)致送人民法院名称;(2)申请人签名;(3)申请日期;(4)附项。

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先裁决申请书【篇2】

申请人： ***

地址：********************

法定代表人：

被申请人：******，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号码：***************，住址：*********************

电话：*************

请求事项：撤销东莞市劳动人事争议仲裁院作出的东劳人仲黄庭案字[20xx]*******号仲裁裁决书。

事实和理由：

一、仲裁裁决书认定事实错误

本案事实是：**年**月**日，申请人*********与被申请人签订了劳动合同，合同约定了试用期为20xx年10月18日至20xx年11月18日，职务是业务员。合同期间，被申请人没有完成任何一单业务。试用期满前，因为被申请人长期在公司以外活动，不回公司上班，即使申请人电话通知他回公司结算，被申请人也不回，所以申请人只得在20xx年11月17日以短信方式提出解除劳动合同关系，但被申请人不同意。

以上事实有申请人在指定的期限内提供相关手机证据予以佐证，但东莞市劳动争议仲裁院南城劳动争议仲裁庭直接以申请人主张的.事实“申诉人不予确认，故本庭对被诉人该主张不予确认”为由对上述事实予以否定，导致认定事实严重错误。

二、仲裁裁决书适用法律错误

由于东莞市劳动争议仲裁院南城劳动争议仲裁庭在认定事实上的错误，导致适用法律上严重错误。在上述情形下解除劳动合同，用人单位依法无需向劳动者支付经济赔偿金。

综上所述，东莞市劳动人事争议仲裁院黄江仲裁庭作出的东劳人仲黄庭案字[20xx]*******号仲裁裁决书，在认定事实及适用法律存在严重错误，导致错误裁决，为此特根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，请求贵院依法裁定撤销该裁决书。

此致

东莞市中级人民法院

申请人：**

****年**月**日

先裁决申请书【篇3】

申请人：_________________，汉族，地址：_________________，身份证：_________________，职务：__________。

被申请人：_________________，汉族，地址：_________________，身份证：_________________，职务：__________。

请求事项：

1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书的内容；

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实和理由：

申请人__________与被申请人因劳动争议纠纷一案，已经由长沙市芙蓉区劳动人事争议仲裁委员会于20xx年_____月_____日开庭并作出办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书，判令：_________________

1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的双倍工资差额人民币________________。

2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20xx年7月至20xx年1月的外来从业人员综合保险费，该判决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈，申请人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十七条之规定，特向贵院申请予以强制执行。

此致

__________法院

申请人：_________________

二〇_____年_____月_____日

先裁决申请书【篇4】

申请人：

住所：

法定代表人：

被申请人：

住所：

法定代表人：

请求事项

1.责成被申请人向申请人支付设计费元及按日千分之二计算的违约金【设计费中的元相应的违约金自年月日计至实际付款之日止(暂计至年月日为元);设计费中的元相应的违约金自年月日计至实际付款之日止(暂计至年月日为)】;

2.责成被申请人向申请人支付迟延履行生效仲裁裁决期间的债务利息，利息金额以生效仲裁裁决确定的金钱债务金额为基数按同期银行贷款利率的两倍的利率从年月日计至实际付款之日止。

3.责成被申请人向申请人支付由申请人先行垫付的仲裁费元。

事实与理由

申请人与被申请人建设工程设计合同纠纷一案，厦门仲裁委员会已于年月日作出厦仲裁字【__】第号裁决书。裁决书具有终局性，已于做出之日起生效。年月日，厦门仲裁委员会在光明日报上将上述裁决书公告送达被申请人，公告期为60天。根据该裁决书，被申请人应于该裁决书送达之日起10日内：向申请人支付设计费元及按日千分之二计算的违约金【设计费中的元相应的违约金自年月日计至实际付款日止(暂计至年月日为元);设计费中的元相应的违约金自年月日计至实际日止(暂计至年月日为元)】;向申请人支付由申请人先行垫付的仲裁费元。

被申请人至今未执行仲裁裁决书的裁决，其行为已严重损害了申请人的权益。因此，申请人特具文申请，请求贵院依法采取相应的强制执行措施。

此致

厦门市中级人民法院

申请人：厦门有限公司

20XX年月日

先裁决申请书【篇5】

申请人：______________。

法定代表人：______________,总经理.

住所：______________

被申请人：______________，男，汉族，_____________出生，住_______________。

申请事项：

1.判决撤销_________________仲裁裁决书。

2.判决本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由：

在申请人与被申请人之间的保险合同纠纷一案中，被申请人提交的_______________对受害人_______________、_______________伤情所作的鉴定，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十六条以及国务院《司法鉴定人登记管理办法》的规定，因_______________物证鉴定室不具有司法鉴定资质，应认定为不合法证据。而_______________仲裁委却予以采信，从而导致仲裁结果的错误。

此外，公安局物证鉴定室对受害人封贵有、张泉海所作的伤残等级鉴定意见不符合我国《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，将不构成伤残等级的评定为十级伤残，将只构成十级伤残的评定为九级伤残，造成了事实上的错误，应认定为不合法证据。根据《中华人民共和国仲裁法》第四十四条第一款的规定，仲裁委员会的正确做法应该是指定有鉴定资质的专门鉴定机构进行鉴定。而不是采用释明的方式要求申请人申请重新鉴定。

综上所述，_______________仲裁委员会的这种错误，根据《中华人民共和国仲裁法》第四十四条第一款的规定，属于违反仲裁程序的情形。因此，申请人认为本案符合《中华人民共和国仲裁法》第五十八条第一款第(三)项“仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的”的规定，特向贵院申请撤销裁决。

此致

中级人民法院

申请人：______________

20_____年_____月_____日

先裁决申请书【篇6】

申请人：_________________，住所地：_________________________________。

被申请人：___________________，女，______族，_______年_____月__________日出生，住_________镇__________村__________屯_______________号，公民身份号码：_________________________________。

一、撤销事争议仲裁委员会________年____月_____日作出的______仲裁字[_____]______号仲裁裁决;

二、本案申请费由被申请人承担。

先裁决申请书【篇7】

（1）注明文书名称；（2）撤销仲裁裁决申请人的基本情况。

2.正文。

（1）申请撤销事项；（2）事实和理由。（3）证据。

3.尾部。

（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。

2.××仲裁委员会裁决书 份；

3.证据 件。

申请撤销事项：

××仲裁委员会（19××）仲字第×号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。

证据：申请人于××年××月××日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函，指定该仲裁委员会仲裁员B为本案仲裁庭组成人员。

2.××仲裁委员会（19××）仲字第×号仲裁裁决书；

3.申请人××年××月××日提交的指定仲裁员函副本。

先裁决申请书【篇8】

申请人：_________________

住所地：_________________

法定代表人：_________________

被申请人：_________________

请求事项：

请求依法撤销人仲案字【__________】第号仲裁裁决书;

事实与理由：

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

先裁决申请书【篇9】

申请人：xxx

此致

________________人民法院

申请人：____________

_________年____月____日

附：

1．书证________________()________________件；

2．物证________________()________________件；

3．证人________________，__________________________

4．________________仲裁委员会裁决复印件一份。

先裁决申请书【篇10】

答辩请求：

1、驳回被答辩人徐先生的全部仲裁请求。

事实与理由：

20xx年6月23日，答辩人与被答辩人徐先生签署了一份劳动合同，该合同规定：合同期限为20xx年6月23日起至20xx年6月22日止，试用期为6个月;徐先生所在岗位实行综合计算工时工作制度;徐先生的工资标准;答辩人解除劳动合同的条件，其中包括员工严重违反答辩人的规章制度等情形;答辩人的人事规章制度为劳动合同的补充条款。

20xx年9月21日，徐先生在值班时间，出现了一个老者从新闸口进入新创建码头海边的情况，工作不力，违反了保安人员的工作职责。

此后，经徐先生所在班组队长反映，徐先生存在多种违背工作职责以及不服从领导等等情况，答辩人认为徐先生不适合保安员岗位的录用条件，便决定于10月3日提前解除与徐先生的劳动合同并于20xx年9月30日向徐先生发出了《关于试用期内提前解除劳动合同的通知》，徐先生已于当日收到了该通知。

依据劳动合同法第三十九条第(一)项的规定，自20xx年10月3日起，答辩人与徐先生之间的劳动合同即已解除。

答辩人在试用期内依法解除与徐先生的劳动合同，依法不属于应当支付经济补偿金或者赔偿金的情形，徐先生仲裁请求之第1项没有法律依据，应予驳回。

徐先生工作期间内，答辩人均严格按照法律法规、劳动合同的规定发放了工资，不存在任何违法克扣工资的情况。

其仲裁请求第2项、第3项没有事实与法律依据，亦应予以驳回。

基于上述事由，答辩人提出如上答辩请求，请贵委员会依法裁决。

先裁决申请书【篇11】

申请人：______________，性别：_________，民族：_________，年龄：_________________，住址：__________________

申请人：______________，性别：_________，民族：_________，年龄：_________________，住址：__________________

申请事由：_________________向被告_____________公告送达民事起诉状

事实和理由：_________________

申请人诉_____________遗产继承确权纠纷一案，由于被起诉人拒绝接收民事起诉状，致使民事起诉状无法送达至被起诉人。现在恳请人民法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第84条和《最高人民法院关于适用民事诉讼法若干问题的意见》第88、89条关于送达诉讼文书的法律规定，向_______________公告送达民事起诉状，以保障申请人的权益。

此致

_____________________区人民法院

申请人：________________

___________年_______月_____日

先裁决申请书【篇12】

申请人：。

被申请人：。

上列当事人间，因________________案，业经________________________________仲裁委员会于_______年___月___日作出()______字第_____号裁决，被申请人拒不遵照裁决履行。为此，特申请你院给予强制执行。现将事实、事由和具体请求目的分述如下：

事实和理由：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

请求目的：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

此致

________________人民法院

申请人：____________

_________年____月____日

附：

1．书证________________()________________件；

2．物证________________()________________件；

3．证人________________，__________________________

4．________________仲裁委员会裁决复印件一份。

先裁决申请书【篇13】

不予执行仲裁裁决的申请书范文

随着社会在进步，申请书与我们的关系越来越密切，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编为大家收集的不予执行仲裁裁决的申请书范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

申请人：姓名，基本情况介绍

申请不予执行事项：

淮安仲裁委员会淮仲裁(XX)裁字第号裁决书违反仲裁法规定，请求人民法院依法不予执行该裁决书。

事实和理由：

一、付款条件未成就，被申请人无权主张支付367050.35元工程款。

根据合同第六条约定：“乙方同时协助甲方办理门面房、车库产权工作，甲方支付10万;剩余土地手续在甲方的通知下协助甲方办理过户手续，办理结束3-10日内一次性结清剩余款项”。可见，除了已付的106000元外，只有在上述条件出现时，申请人才支付367050.35元工程款。由于被申请人未能履行上述义务，导致申请人至今没能办理门面房、车库的产权证以及土地手续，付款条件未成就，被申请人无权要求支付该款。

二、申请人有义务代扣代缴641.34万元发票的税款。

根据双方约定第五条：“乙方余欠工程款施工发票有甲方代扣代缴”。此前，申请人预付12860219元工程款给被申请人，其中有641.34万元没有发票，针对这个问题，双方约定由申请人代扣代缴税费。故即使被申请人有权主张工程款，申请人也必须要将相应的税款扣下并代为缴纳。

三、被申请人没有出具正式发票给申请人，违反法定义务，申请人有权拒付工程款。

申请人先后预付12860219元工程款给被申请人;XX年4月，申请人按照协议约定又支付了106000元给被申请人。付款中共有651.94万元工程款被申请人没有提供正式发票，造成申请人无法及时入账。被申请人不出具正式发票，不仅严重违反了税法，还侵害申请人的合法权益。

四、申请人有依法履行协助执行的义务，被要求不得将工程款支付给申请人。

申请人的委托人先后于XX年11月7日、XX年7月7收到清河区人民法院(XX)执字第593号协助执行通知书，被要求扣划工程款20XX元付给江苏兴淮建设工程有限公司，当时因代扣代缴的税款数额没有得到税务机关确认，经协商暂未扣划。XX年5月24日，本案仲裁期间，被申请人再次收到清河区人民法院(XX)执字第593号协助执行通知书，要求直接扣划申请人工程款26XX元给付江苏兴淮建设工程有限公司，申请人也无法直接支付工程款。

五、申请人不应承担逾期支付的违约责任。

1、被申请人主张的367050.35元工程款何时支付双方在协议中没有约定具体的.日期，只是表述了付款的条件，因该条件没有成就，申请人有权不付，同时不应承担违约责任。

2、基于上以第二、三、四条的因素，申请人也不应承担逾期支付的违约责任。

3、申请人主张的违约金数额过高。

综上，淮安仲裁委员会淮仲裁(XX)裁字第号裁决书具备《民事诉讼法》第二百一十七条一、二、四、五项可以申请不予执行的四种情形，恳请人民法院裁定不予执行。

此致

xx市中级人民法院

申请人：

申请日期：

先裁决申请书【篇14】

甲方：_______省__________贸易公司

地址：_______省__________市__________路_____号

法定代表人：王__________职务：_________________经理

乙方：______省__________县__________路_____号

法定代表人：_________________于__________职务：_________________经理

当事人双方愿意提请__________市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于________年____月签订购销鲜蘑合同。合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。双方一致同意选择__________市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉鲜蘑的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：_________________贸易公司(盖章)乙方：________县__________公司(盖章)

法定代表人：王__________法定代表人：于__________

20__________年_____月_____日

先裁决申请书【篇15】

关于征地补偿标准裁决的申请书范文

申请人：阮石玉，男，汉族，74岁，住福建省福安市下白石镇英平村英平路1号

请求事项

事实理由和法律法规规定

根据国家及《福建省实施〈中华人民共和国土地管理法〉办法》、《福建省人民政府关于加强征地补偿管理切实保护被征地农民合法权益的通知》（闽政〔2004〕2号）、《福建省人民政府关于调整耕地年产值和征地补偿标准的通知》（闽政〔2011〕5号）等相关法律规定，征地补偿费由青苗和地上附作物补偿费、土地补偿费、安置补偿费三部份构成。“据此我家葡萄园的征地补偿费，最低不少于110万元。

而宁德市远东电机集团和英平村村委提供的一次性征地补偿费合计还不足10万元，尚不足地上附作物（葡萄架和避雨设施）的成本。为何两者的差距如此之大？这是我“漫天要价”还是“盘剥农民”？

为何在党中央、国务院及福建省人民政府多次下发紧急通知，要求切实维护群众合法权益的情况下，福安市政府相关职能部门还是拿本该被清理的文件作为征地补偿依据？更何况宁武高速公路是国家重点民生工程，4年前的这“实施意见”是有特定针对性的`；而宁德市远东电机集团作为私人企业投资，两者的性质能相提并论吗？这几年的国民经济无发展吗？难道党的惠农政策就这样贯彻落实的吗？既然是不合法、不合理的依据，就不能作为征地补偿标准！就应按国家及福建省相关法规落实征地补偿费。

作为农民，我衷心希望家乡经济建设又好又快，尤其在当前全面上下喜迎十八胜利召开之际，我更衷心希望社会稳定团结！

然而，宁德市远东电机集团在征地补偿未协商好的前提下，野蛮征地使我家葡萄园遭破坏、被强填，不仅今年的辛勤劳动化为流水，而且对我家今后的生计造成重大影响。

综上，申请人已经向福安市和宁德市人民政府申请协调提高补偿标准，但未能达成一致，故依法申请裁决，请求提高补偿标准，切实维护被征地农民的合法权利。

先裁决申请书【篇16】

撤销_____裁决申请书范文

申请人：景德镇某公司

委托代理人：沈，江西律师

被申请人：梁某

请求事项：撤销景德镇市劳动争议_____委员会景劳仲案字（_________）第_________号_____裁决。

事实与理由：

本案_____庭审时间为_________年5月23日，其时《劳动争议调解_____法》已施行，《_____裁决书》也已载明，裁决适用的是《劳动争议调解_____法》。但是，_____庭在裁决过程中严重违反《劳动争议调解_____法》规定的程序：

1、依据《劳动争议调解_____法》第三十一条规定：“劳动争议_____委员会裁决劳动争议案件实行_____庭制。_____庭由三名_____员组成，设首席_____员。”但是，本案的_____庭成员多达五人，严重违反法定程序。

2、依据《劳动争议调解_____法》第四十条第二项规定：“笔录由_____员、记录人员、当事人和其他_____参加人签名或者盖章。”但是，本案_____庭共有五人，却只有三人在笔录上签名，严重违反法定程序。

3、_____庭成员同时担任书记员制作笔录，导致产生自审自记自裁现象，这和人民法院审理案件时由合议庭成员兼任书记员的性质完全相同，有违公正公平原则。

4、依据《劳动争议调解_____法》第三十八条规定：“当事人在_____过程中有权进行质证和辩论。质证和辩论终结时，首席_____员或者独任_____员应当征询当事人的.最后意见。”但是根据庭审笔录记载，庭审时_____庭既未组织双方对证据进行质证，也未组织双方互相辨认，更未征询当事人的最后意见，甚至没有在庭审过程中出示任何一方提交的证据，严重违反法定程序。

5、依据《劳动争议调解_____法》第三十九条规定：“当事人提供的证据经查证属实的，_____庭应当将其作为认定事实的根据。”但是本案并未在庭审过程中出示、质证任何一方提交的证据，可见_____裁决所依据的证据均未经过查证属实，严重违反法定程序。

6、依据《劳动争议调解_____法》第四十六条规定：“裁决书由_____员签名，加盖劳动争议_____委员会印章。”但是，本案的_____裁决书却只有劳动争议_____委员会印章，没有_____员的签名，所有_____员的名字都是打印上去的，严重违反法定程序。

以上六点均可由《庭审笔录》和《_____裁决书》予以。

此致

景德镇市中

申请人：景德镇某公司

二○○八年七月八日

先裁决申请书【篇17】

申请人：_______________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，住广东省_______________

委托代理人：

住址：

被申请人：广州_______________有限公司

被申请人:广州_______________有限公司

地址：白云区_______________

法定代表人：电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资8___00元，一次性伤残补助金___600元，一次性伤残就业补助金___600元，一次性工伤医疗补助金4400元，护理费10000元;住院伙食费2400元;返还押金5000元，合计人民币___84000元。

2、被申请人承担仲裁费。

事实和理由：

20___年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20___年5月10日___时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20___年4月6日认定为工伤，20___年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残九级伤残。

第一次医疗终结时间至20___年2月10日止，第二次医疗期从20___年4月4日起至20___年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20___年5月直至现在20___年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资8___00元(20___年5月至20___年5月30日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金___600元(2200元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金___600元(2200元/月×8个月) 3、 ;一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币___84000元。

现具申请，请求你委依法仲裁

此致

敬礼!

申请人：

______年______月______日

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先裁决申请书四篇

幼儿教师教育网小编精选了一系列关于“先裁决申请书”的相关信息，希望可以为您带来一些启发。随着社会的进步，我们的工作生活中经常需要写申请书。注意申请书中不能含有任何违法或者破坏保密规定的内容。如果你觉得这篇文章对你有所帮助，那就分享到你的社交网络吧，让更多的人受益！

先裁决申请书 篇1

____村__巷__号 电话：13________x>申请人：徐__，男，1966年7月18日生，原系__市__x旅游汽车服务有限公司副总经理，住__省__市

____村__巷__号 电话：13________x

?鼎大厦

__号)

法定代表人：陈__ 电话：0355-7______ 136________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资____元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款____元;

3、支付经济补偿金__个月(每月工资____x元，工资报酬的百分之二十五)共____x元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20__年9月正式到被申请人____x旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为__x万元，实际回收__x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__万元，对于这样的利润对于被申请人____旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

__x市__x区劳动局劳动仲裁委员会

先裁决申请书 篇2

申请人：___________________，男，48岁，住_________________

委托代理人：_____________________，河南__________律师事务所律师。

被申请人：_________________开封市__________建筑工程有限公司。

法定代表人：_______________，公司经理。

公司地址：_________________市_____________号。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费________________元，伙食补助费________________元，交通费________________元，停工留薪期间工资________________元，护理费________________元，后续治疗费________________元，以上共计：________________元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于_________________年承包了__________小区1号楼施工工程，申请人自_________________年_________________月_________________日开始为被申请人施工，20__年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_________________年_________________月_________________日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申请人：__________________

_________________年_________________月_________________日

先裁决申请书 篇3

申请人：_________________省__________开发公司

地址：_________________省__________市__________街__________号

法定代表人：_________________A职务：_________________经理

申请撤销事项：

__________仲裁委员会(19__________)仲字第_____号仲裁裁决不符合仲裁法规定，请求人民法院依法撤销该裁决书。

事实和理由：

(应祥述事实与理由，此略。)

证据：申请人于__________年__________月__________日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函，指定该仲裁委员会仲裁员B为本案仲裁庭组成人员。

此致

__________市中级人民法院

申请人：_________________开发公司

__________年__________月__________

先裁决申请书 篇4

申请人：_________________，住所地：_________________________________。

法定代表人：_________________

联系方式：_________________

被申请人：___________________，女，______族，_______年_____月__________日出生，住_________镇__________村__________屯_______________号，公民身份号码：_________________________________。

申请事项：_________________

一、撤销事争议仲裁委员会________年____月_____日作出的______仲裁字[_____]______号仲裁裁决;

二、本案申请费由被申请人承担。

事实与理由：_________________

申请人：_________________

__________年_____月_____日

仲裁申请书

在我们社会不断发展的背景下，此时撰写一份申请书显得尤为重要。撰写申请书时应当格外关注选题与事实提炼，而达到写作效果则更为关键。喜欢读者阅读本文，愿有所启发。

仲裁申请书(篇1)

申请人：______，男/女，______年___月___日出生，___族，______（写明工作单位和职务或者职业），住______。联系方式：______。

法定代理人/指定代理人：______，______。

委托诉讼代理人：______，______。

被申请人______，______。

______

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

确认申请人______与被申请人______的仲裁协议有效/无效。

事实和理由：

______年___月___日，申请人______与申请人______以______方式订立仲裁协议，内容为：______（写明协议内容）。

______（写明申请确认仲裁协议有效/无效的事实和理由）。

此致

______人民法院

申请人_________（签名或者盖章）

______年___月___日

【说明】

1、本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第二十条制定，供当事人对仲裁协议的效力有异议的，向人民法院申请确认仲裁协议效力用。

2、当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3、有下列情形之一的，仲裁协议无效：（一）约定的仲裁事项超出法律规定的仲裁范围的；（二）无民事行为能力人或者限制民事行为能力人订立的仲裁协议；（三）一方采取胁迫手段，迫使对方订立仲裁协议的。

4、当事人对仲裁协议的效力有异议的，可以请求仲裁委员会作出决定或者请求人民法院作出裁定。一方请求仲裁委员会作出决定，另一方请求人民法院作出裁定的，由人民法院裁定。当事人对仲裁协议的效力有异议，应当在仲裁庭首次开庭前提出。

仲裁申请书(篇2)

申请人：______省_______国际贸易公司

地址：________省_______市___路___号

法定代表人：扬______

职务：总经理

被申请人：_______市______合成纤维厂

地址：___________市______路______号

法定代表人：刘__________

职务：厂长

请求事项：

请求冻结被申请人银行存款______万元人民币，或查封、扣押被申请人相应价值之财产。

事实和理由：

申请人与被申请人间因设备购销合同发生纠纷，现已向你会提交仲裁申请书，申请你会仲裁裁决被申请人付清剩余货款。本案已被受理。根据被申请人所在区工商，税务管理部门的有关信息，被申请人由于长期经营不善，严重亏损，现正准备与其他企业合并。为防止其借合并之机转移资产。逃避债务，特向你会申请，对被申请人财产采取保全措施，以保证仲裁裁决得以顺利执行，实现申请人合法权益。

如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，申请人愿意承担赔偿责任，赔偿因错误保全造成的损失，并承担采取保全措施的费用。

此致

敬礼！

______市仲裁委员会

申请人______国际贸易公司

法定代表人：杨__________

______年______月______日

仲裁申请书(篇3)

申请人：于XX，男，汉族，195X年7月5日生，现住北京市大兴区XXXX

电话:139XXXXX

被申请人：北京市大兴区市政园林服务中心﹝原北京市大兴区市政园林管理局﹞，住所地北京市大兴区林校北路7号

中心主任：孟庆龙

电话：xxxxxx

被申请人：北京市大兴城镇建设综合开发集团公司，住所地北京大兴北京市大兴县黄村镇清源路11号综合办公楼

董事长：马秉奎

电话：xxxxxxx

仲裁请求：

1、请求贵委裁定确认申请人是被申请人的职工，与被申请人存在人事劳动关系;

2、请求贵委裁定被申请人为申请人办理医疗、养老等手续，解决工龄问题，给予其作为职工应享有的职工待遇。

事实与理由：

申请人于1975年12月份与被申请人北京市大兴区市政园林服务中心﹝原北京市大兴区市政园林管理局﹞建立人事劳动关系，岗位为测量工。1992年初，被申请人北京市大兴区市政园林服务中心﹝原北京市大兴区市政园林管理局﹞负责人找申请人谈话，让被申请人停薪留职，被申请人同意。一直到20xx年4月份，申请人才了解到，他的档案关系被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司，经申请人了解，他的档案关系是在1992年7月被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司，现在申请人的档案在北京市大兴县城镇建设综合开发总公司。被申请人对于其档案关系被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司的事，一直都不知情，自停薪留职后，也未接到任何通知。

申请人认为，作为企业职工，应享有其作为职工应享有的待遇包括医疗、养老等，现申请人根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》及《北京市人事争议仲裁办案规则》等的相关规定，特向贵委申请仲裁，维护申请人的合法权益。

此致

北京市大兴区人事争议仲裁委员会

申请人：

20xx年6月1日

仲裁申请书(篇4)

申请人：xxxxx股份有限公司

法定代表人：XXXX职务：董事长

住所：XXXX，邮政编码：XXXX

委托代理人：XXXX

联系电话：XXXX

被申请人：XXXX法定代表人：XXXX

住所：XXXX邮政编码：XXXX

联系电话：XXXX

仲裁请求：

1.裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB176，960.00元。

2.裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5，308.8元。

3.由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

被申请人自20xx年开始20xx年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20xx年XX月XX日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计5，308.8元，应由被申请人支付于申请人。

基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致！

上海仲裁委员会

xxxx股份有限公司

法定代表人：

20xx年XX月XX日

仲裁申请书(篇5)

申请人：_________，性别__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________

被申请人：______________有限公司，地址：___________________

法定代表人：_______________电话：_______________

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资__________元;

2、一次性伤残补助金__________元;

3、一次性伤残就业补助金__________元;

4、一次性工伤医疗补助金__________元

5、护理费_______________元;

6、住院伙食费__________元;

7、返还押金__________元

以上合计人民币_______________元。

事实和理由：

_________年__________月__________日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约_____________/月。_________年__________月__________日__________时左右申请人驾驶_______________号货车从__________至__________路段经__________，往____________________方向行驶时发生交通事故。_______________劳动和社会保障局于_________年__________月__________日认定为工伤，_________年__________月_______________日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至_________年__________月__________日止，第二次医疗期从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从_________年_________月直至现在_________年_________月_________日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费，所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇：1、一次性伤残补助金_________元(_________/月_______________个月);2、一次性伤残就业补助金_________元(_________/月_________个月);3、一次性工伤医疗补助金_________元(_________/月_________个月);申请人住院、治疗_________个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费_________元(_________元/月_________个月);申请人住院共计_________天应该支付住院伙食费_________元(_________天_________元/天)，被申请人还应该返还押金_________元;合计人民币__________________元。

现具申请，请求你委依法______________。

此致

__________________劳动争议______________委员会

申请人：__________________

_________年_________月_________日

仲裁申请书(篇6)

案由：工伤待遇争议

申请人：_________。

性别：男。

年龄:26。

工作单位：_________药业集团公司。

用工性质：聘任制。

住址：北京市_________区_________路。

电话： _________。

邮编:100000

被申请人:_________药业集团公司。

法定代表人：________。

性别：男

年龄：26

职务：总经理

地址：北京市 。

电话：__________________。

邮编：100001

劳动_____请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.

事实与理由:

申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。

《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。

申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。

在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的`本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。

按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《_________市实施 办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.

申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤_____条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤_____条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

北京市tt区劳动争议_____委员会

申请人(签名):

20_________年3月23日

仲裁申请书(篇7)

申诉申请人：广州(市)______房地产有限公司

住址：______市____路______号

法定代表人：刘____电话：___________

被申诉人：张____

申请要求：

1.裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2.被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

______年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国______大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。______年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

此致

敬礼！

______(市)______房地产有限公司

______年______月______日

仲裁申请书(篇8)

劳动人事争议仲裁：

1、应用钢笔、毛笔书写或打印。

2、副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。

3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。

4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。

5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务等。

仲裁申请书(篇9)

申请人：__________，出生年月日：__________，民族：__________，职业：__________，工作单位：__________，常住地址：__________，邮政编码：__________，联系电话：__________。

被申请人：__________，单位名称（全称）：__________，地址：__________，联系电话：__________。

法定代表人：__________，姓名：__________，职务：__________。

请求：________________________________________

事实与理由：________________________________________

此致

敬礼！

绵阳市劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx（签名）

二〇xx年x月x日

仲裁申请书(篇10)

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五)共4000元，

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20__年6月正式到被申请人__旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人__旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

______市劳动争议仲裁委员会

申请人：______(签名)

________年____月____日

仲裁申请书4篇

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仲裁申请书(篇1)

被申请人________________。

地址：________________

法定代表人：________________包国忠，电话：________________133________________。

申请事项：

一、请求执行被申请人依法应支付给申请人拖欠工资、通讯费午餐补助、等款项共计_____元并加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、请求强制被申请人依法为申请人补办劳动关系存续期间(20_____年11月至20_____年3月)的各项社会保险。

申请理由：

申请人与被申请人之间因劳动争议纠纷一案，业经_______________省_______________县劳动争议仲裁委员会于二0一一年五月十一日做出______劳仲裁字[201______]第0_______________号仲裁裁决书(以上请求均是终局裁决)，现在裁决书已经生效，并且规定的履行期限(生效后七日内)已过被申请人拒不遵照裁决履行。为此，特申请贵院给予强制执行。

此致

_______________省_______________县人民法院

申请人：________________

___年___月___日

仲裁申请书(篇2)

申请人：______________，男(或女)，_______年_____月__________日出生，_____族，住__________省__________市__________街道__________小区__________幢_______________室，电话：_______________________________。

申请事项：

请求贵院对[____________]_____刑初第__________号诉申请人__________保护纠纷案终止审理。

事实和理由：

贵院受理的_______________诉申请人物权保护纠纷案，因________________(之前诉讼的原因)已向贵院提起了诉讼，为__________________(终止原因)。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，申请人特向贵院申请对本案中止审理，待_________________后再恢复本案的审理。

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

仲裁申请书(篇3)

反申请人（本案被申请人即甲方）：武汉A有限责任公司

被反申请人（本案申请人即乙方）：武汉B有限公司

地址：C大厦六楼 电话：12345678

案由：认证咨询服务合同纠纷

反请求事项：

1、请求依法撤销反申请人与被反申请人签订的合同；

2、请求依法裁决被反申请人返还反申请人支付给被反申请人的7200元；

3、请求依法驳回被反申请人全部仲裁申请；

4、请求依法裁决本案的仲裁、律师、差旅、误工、文印、通讯等费用由被反申请人承担；

事实和理由：

为尽快通过第三方管理体系认证，以便公司更好的进行生产经营和战略布局，抢占多媒体教育产品市场，反申请人与被反申请人在20xx年10月8日签订了《认证咨询合同》（以下简称：合同）合同详见附件。合同签订后反申请人依据合同第五条第二款第一项约定向被反申请人支付了咨询费11200元整，反申请人诚意履行合同，也希望被反申请人按合同约定保持良好的工作态度和服务质量。

根据合同第二条约定，反申请人协助被反申请人进行现场咨询工作，被反申请人派员在反申请人配合下开展咨询工作。不过根据反申请人和被反申请人双方确认的工作记录来看，被反申请人并未按约定履行相关义务。

合同签订后被反申请人没积极有效的'履行合同第二条约定的义务，致使反申请人的认证工作停滞，造成反申请人客户订单流失严重，直接经济损失巨大，已经无法实现合同目的。鉴于认证工作的紧迫性和重要性，为避免因此照成的扩大风险和进一步的经济损失，反申请人只好另行组织进行了认证工作，经过反申请人积极充分有效的工作现在已经顺利通过认证。

反申请人本着有好原则，并没有对被反申请人主张违约责任也没又要求被反申请人退还已经支付的11200元咨询费用，反申请人希望合作不成友谊在，本次合作不愉快的经历在下次合作时会有积极的改变，正是基于对再次合作的期望反

申请人没主动提出上述请求。

反申请人认为宽容忍让不能解决问题，咄咄逼人同样也解决不了问题，依法治国是当今法治社会的主旋律，加强社会主义法治文化建设，弘扬法治精神，维护法治的统一、尊严和权威，在全民中树立社会主义民主法治、自由平等、公平正义理念，是法治的要求和必然。大到国家小到公司、家庭和个人都应依法办事，真正体现“全面”落实依法治国基本方略的真谛。

本合同是由被反申请人提供的格式合同，纵观合同全文，被反申请人在主观上故意利用其在咨询领域的优势和经验以及反申请人的草率并无经验而订立了本合同，客观上看，反申请人和被反申请人之间的利益不平衡，反申请人承担更多的义务，而在经济利益上遭受重大损失，反观被反申请人则以较少的代价获得了极大的利益。这种不平衡违反了民法通则中的等价公平原则，也违反了反申请人的自主自愿。

本合同是在反申请人认证工作很紧迫而且又缺乏经验的情况下订立的，反申请人和被反申请人享有的权利和承担的义务严重不对等的合同。合同标的价款过于悬殊、承担责任的划分以及风险承担等显然不合理，明显违反了公平合理和公正的原则，更违反了依法治国以及和谐发展的基本原则和社会主义法治精神。

根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”

同时《中华人民共和国合同法》第五十四条规定：“下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（一）因重大误解订立的；（二）在订立合同时显失公平的。受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。”

另根据《民法通则》第五十九条规定下列民事行为，一方有权请求人民法院或者仲裁机构予以变更或者撤销：(一)行为人对行为内容有重大误解的;(二)显失公平的。被撤销的民事行为从行为开始时起无效。

基于以上事实和法律，反申请人请求依法撤销反申请人与被反申请人签订的合同，返还反申请人支付给被反申请人的11200元；依法驳回被反申请人全部仲裁申请；承担仲裁、律师、差旅、误工、文印、通讯等费用。

故此，提出如上仲裁请求，恳请仲裁庭依法予以支持，以维护反申请人的合法权益。

此致

武汉仲裁委员会

反申请人：武汉A有限责任公司

20xx年8月26日

附件：1、反申请书副本1份，

2、合同；

3、支付凭证；

4、双方签字认可的工作记录；

5、被反申请人签字承诺后反申请人不再提起撤销合同及返还7200元咨询费的仲裁请求。

仲裁申请书(篇4)

申请人：__________，性别：______，民族：______，________年____月____日出生。身份证号：_________________________

住址：___________________________________________________。

被申请人：_____________________________地址：_______________________________________。法定代表人：__________联系电话：_________________

事实与理由：________年____月____日，申请人因受被申请人_______________工程项目负责人_________招聘，在被申请人承建的_______________工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月_______元。同年____月____日上午，申请人在_____________作业时受伤，后被救护车送往成都_____________医院治疗______天。在此期间，被申请人结算了申请人____月份的.工资并支付了申请人住院医疗费用。

综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的关于确立劳动关系有关事项的通知》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼!

申请人：________

_______年____月____日