现今社会公众的追求意识不断提升，我们会使用上申请书，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。我们该怎么写申请书呢？下面是小编收集整理的伤残及三期鉴定申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
事故伤亡申请书 篇1
________人民法院：
申请人：________________
请求事项
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由
申请人与____________交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致____些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：________________
被申请人：________________
日期：_____年______月______日
事故伤亡申请书 篇2
申请人：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，联系方式。
申请事项：
1、申请贵所对申请人伤残等级进行鉴定。
2、申请贵所对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。
事实和理由：
XX年XX月XX日XX时许，XX驾驶（车牌号）车辆与原告车辆碰撞，发生交通事故。经XX交通管理部门认定，出具事故认定书，XX负事故XX责任，我方负事故XX责任。申请人认为，自己的.因交通事故造成的伤情可能构成伤残，为了确定相关责任人的赔偿数额，特申请交通事故伤残等级鉴定，望贵院予以批准。
此致
XX司法鉴定所
申请人：XXX
XX年XX月XX日
事故伤亡申请书 篇3
申请人：
被申请人：YjS21.COm
法定代表人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于20xx年x月x日入住被申请人妇产科分娩，于x日x时x分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，x时x分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于x时x分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至x时x分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至x时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至x时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：xx一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的'出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
事故伤亡申请书 篇4
申请人xx，男，xx岁，汉族，xx镇人，现住xx。
被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队
申请事项：
1、
依法撤销被申请人作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》；
2、
依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任；
3、
责令被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队对肇事人杨锰依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人20xx年6月9日作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
一、xx应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定，肇事人xx驾驶机动车在无交通信号道路上未确保安全，夜间行至危险路段未降低行驶速度，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条之规定，是造成本次事故的原因之一。被申请人衡水市公安交通警察支队事故处理大队认定事实不清，本事故的基本事实是：xxx。根据1995年6月20日公安部关于《交通肇事逃逸案件查缉工作规定》第2条的规定：交通肇事后逃逸案件，是指发生道路交通事故后，当事人故意驾驶车辆或弃车逃离交通事故现场的案件。“逃逸”即是逃离事故现场的行为。第二种是最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第2条的规定：“交通运输肇事后逃逸”，是指行为人具有本解释第2条第1款规定和第2款第(1)至(5)项规定的情形之一，在发生交通事故后，为逃避法律追究而逃跑的行为。肇事人杨锰在交通事故发生后，明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，弃车逃逸，未向公安机关报案。《道路交通安全法》规定：造成交通事故后逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，终生不得重新取得机动车驾驶证。据事故现场目击证人讲肇事人杨锰事故发生后，酒气冲天，为逃避酒后驾驶取材脱离事故现场。依据法律规定，肇事人杨锰应承担此事故的全部责任。
2、xx为xx市拆迁工程铺设电缆无证在维修的人民路面驾驶工程施工车辆，没有违返“机动车通行”的相关准则的'行为，xx在驾车行驶的过程中没有过错，其无证驾驶行为与本起交通事故的发生之间并不具有直接或间接因果关系，xx市公安交通警察支队事故处理大队已对其做出了行政处罚1000元。因此，《交通事故认定书》对xx责任的认定没有法律依据存在着：事实认定与责任承担之间的矛盾。既然xxx在驾车行驶过程中没有过错，就不应承担事故的主要责任。因此，xxx不应在此事故中承担责任。
为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩驾驶人员，故请xx市公安交通警察支队重新划分交通事故责任，依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求！
此致
xxx市公安交通警察支队
申请人：xxx
事故伤亡申请书 篇5
申请人：_________
被申请人：_________医院，地址_________，联系电话_________。
法定代表人（负责人）：_________姓名：_________职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
________年____月____日下午，申请人之子（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的.不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
_________区卫生
申请人：_________
日期：_________年____月____日
事故伤亡申请书 篇6
申请人：________________
被申请人：________________
一、先到（市）县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。
二、因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：
（一）医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请；
（二）医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请；
（三）申请旧伤复发鉴定的.，应当在病情发生后治疗终结前提出。
三、申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。
四、自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。
被鉴定人或其近亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定；用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。
受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。
申请人：________________
被申请人：________________
日期：_____年______月______日
事故伤亡申请书 篇7
申请人白，男，19xx年7月2日出生，汉族，农民，住xx县xx镇xx村。
被申请人xx县公安交通警察大队。
申请事项：
1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》；
2、依法认定赵承担本次道路交通事故的全部责任；
3、责令被申请人转送xx县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人XX年2月3日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
一、赵应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定，肇事人赵属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
2、赵未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的.资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”！违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源；如果赵遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此赵应负该事故的全部责任。
3、如果赵熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于赵未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！
4、在交通肇事后，赵不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！
二、申请人在本次事故中无责任
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，赵应当承担本次事故的全部责任！
如果肇事人赵严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任！
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任
根据《道路交通管理条例》第二十六条第
（三）项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫a—号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的赵驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给赵驾驶，此次事故完全可以避免！根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定，被申请人应当依法认定豫a—号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。
四、适用法律错误
因本案中涉及第三人责任问题，因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当，还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定，对应当引用而未引用相关法律根据的，属于适用法律错误。
事故伤亡申请书 篇8
申请人：
法定代表人：
地址：
请求事项：请求仲裁机构对____的伤残鉴定三期鉴定。
事实与理由：
____系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20____年2月7日上班时间，____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为____ 进行治疗。____于20____年4月1日自行委托广东____司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上____在工伤事故发生前在相同的`受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
申请人：________________
被申请人：________________
日期：_____年______月______日
事故伤亡申请书 篇9
申请人：张xxxx（死者之妻），女，汉族，身份证号410xxxxxxx，住xx市xx区xx路xxx号
委托代理人：江伟，xxxx事务所律师
被申请人：魏xx，男，x岁，住河南省xx市xx镇xx村x组
申请人于20xx年x月x日收到郑州市交警x大队作出的郑公交认字第410xxxx号道路交通事故认定书，现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。
复核请求：
1、请求依法撤销郑州市交警x大队作出的郑公交认字第410xxxx号道路交通事故认定书。
2、依法认定被申请人魏xx负事故的次要责任。
事实与理由：
郑公交认字第410xxxx号事故认定书认定事实不清，责任认定错误，具体理由如下：
一、郑州市交警x大队未查清事故车辆豫Axxxx重型自卸货车事发时的驾驶人，在未查清其车辆事发时的驾驶人就作出事故认定责任书，严重影响对事故责任的认定，严重侵害了申请人的合法权益20xx年x月x日x时许，xx驾驶的豫AXxxx号车与豫Axxxx号重型自卸货车发生碰撞，当时xx所驾驶的`车上就只有xx一人，而豫Axxx重型自卸货车上却有两人，至于该两人哪一人是事发时的驾驶人，郑州市交
警x大队未查清。而查清豫Axxx号车事发时的车辆驾驶人对事故责任的认定至关重要，因为该车上驾驶人存在酒驾、疲劳驾驶及无证驾驶等诸多违法情形，而由另一人冒牌顶替当时车辆的驾驶人。所以，郑州市交警x大队在未查清事发时豫Axxx的驾驶人，而作出事故认定，有失公允。
二、事故车辆豫Axxxx号重型自卸货车未年审，也未购买交强险就违法上路行驶，对事故的发生存在过错，应当承担相应的责任根据《道路交通安全法》及其他相关交通法规的规定，车辆都必须按时参加年检，在上路行驶之前也必须购买交强险，这是法律法规的强制性规定。而事故车辆豫Axxxx号车没有按照法律法规的规定，在车辆存在安全隐患及不够买交强险的情形下就公然上路行驶，这种无视法律的规定、无视他人生命财产安全的行为，应当对发生严重损失承担相应的事故责任。
综上，事故车辆豫Axxxx号重型自卸货车有诸多违法违规情形，对造成死亡一人的严重交通事故负有不可推卸的责任，根据事故双方的实际情况，事故车辆豫Axxxx号车最低也应当负事故的次要责任。郑州市交警x大队在没有查清事实的前提下，认定申请人承担事故的全部责任是错误的，为维护申请人的合法权益，特提起复核申请，望支持申请人的复核请求。
此致郑州市公安局交通警察支队
申请人：xxxx
xxxx年xxxx月xxxx日
事故伤亡申请书 篇10
申请人：xxx，男，彝族，xxx年xx月xxx日生，住xxxxxxxx一组。
被申请人：xxxx，男，其余信息不详。
复核请求：请求依法撤销xxx公安局交通警察大队xxx中队作出的第xxxxx号《道路交通事故认定书》。
事实与理由：
20xx年11月24日09时23分，申请人xxx驾驶的振兴牌号贵xxx货车沿堕箐公路（堕却至箐口）从箐口往六枝方向行驶，至堕箐公路11KM﹢500M处时与被申请人xxxx驾驶的牌号贵xxxxx的中型客车发生交通事故。事故发生现场为悬崖地段，且为100度左右的急转弯，路面狭窄，两车不能正常行驶会车。xx驾驶的牌号贵Bxxx货车制动停车后（现场有刹车痕迹），因被申请人xxx驾驶的牌号贵Bxxxx的中型客车车速过快导致该车头撞击公路后山体的岩石后，车身弹回路面致车尾撞击到申请人xxxx驾驶的`牌号贵Bxxxx货车的货箱。为此特申请复核，理由如下：
一、被申请人存在重大失误，是导致事故的重要原因，申请人不应负全部责任。
根据《道路交通安全法》第四十六条第一项之规定“急弯路、狭窄路最高行驶速度不得超过每小时30公里。”第四十八条第四项之规定“在狭窄的山路，不靠山体的一方先行。”被申请人张启学驾驶的牌号贵Bxxxx的中型客车在没有中心隔离设施和中心线的狭窄山路会车时，且两车难以同时通过的情况下，靠山体未作减速停车避让导致撞击山体岩石后发生交通事故应负全部责任。
二、认定书认定事故原因及责任认定时采纳的证据为非法证据。
根据《道路交通事故处理程序规定》第二十四条“交通警察勘查道路交通事故现场，应当按照有关法规和标准的规定，拍摄现场照片，绘制现场图，提取痕迹、物证，制作现场勘查笔录。”但交通警察xxxx等2人现场事故认定时，一下车就指责申请人xxxx一通，随后说是申请人xxxx的责任，只拍摄现场照片后就撤离事故现场。最后又强行申请人xxx在《道路交通事故认定书》上签字。
综上所述，xxxx公安局交通警察大队xxxx中队作出的第xxxxx号《道路交通事故认定书》由于证据错误，认定事实不清，没有充分调查，最终导致对当事人责任认定缺乏客观和公正，恳请交警部门对事故重新复核，以准确认定事故责任。
申请人：xxxxx
二O一二年五月二十八日
