工伤更换假肢申请书(汇编15篇)
发布时间:2025-04-05 工伤更换假肢申请书工伤更换假肢申请书 篇1
委托鉴定申请书
建平县人民法院:
原告梁海廷诉被告夏保军健康权赔偿纠纷一案，为确定原告梁海廷伤残等级，原告申请人民法院委托有鉴定资质的司法鉴定机关，对原告伤残等级做出法医鉴定，判令被告按鉴定结论判令被告给付伤残补助费。
申请人;
20xx年1月15日
工伤更换假肢申请书 篇2
申请人：
被申请人：
请求事项：
请求依法认定申请人在受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是x公司职工，于x年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
工伤更换假肢申请书 篇3
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于X年X月XX日，住.
被申请人：X公司。
法定代表人：
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：X公司于X年XX月XX日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于XX年X月XX日在工作过程中，因导致陈，造成申请人陈受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：.
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
劳动和社会保障局
申请人：
二OXX年XX月XX日
工伤更换假肢申请书 篇4
申请人： 性别：女 年龄： 岁
单位： 职业：
住址：X市X区X小区 120 幢 35号
被申请人：X市劳动和社会保障局
地址： 市 路 X 号
法定代表人： 职务：
申请人因不服被申请人X年X月XX日作出的《工伤
认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）具体行政行为，向X市提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王系X市XX公司职工，X年X月被借调至X市X区X单位，从事岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在X单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，X市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，X单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向X市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为X市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王系在X单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王妻子，我申请X市撤销X市X年X月X日作出的（20xx）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
X市
此致
敬礼
申请人：
年 月 日
附：证据10份。
需准备的材料：Www.YjS21.COm
一、申请复议书一式3份。
二、附件材料：10份（全部复印2份）
1、工伤认定申请书（1份）
2、工伤认定结论通知书（1份）
3、死亡医学证明书（1份）
4、诊断书（1份）
5、医院抢救经过（1份）（需准备）
6、证人证言（4份）
7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）
另需准备：
申请人身份证复印件及与王夫妻关系证明（结婚证复印件）
工伤更换假肢申请书 篇5
申 请 人：张 性别：男出生年月：19xx年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗有限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：1384x70
家庭地址：内蒙古xx市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人：张万柱
20xx年2月7日
工伤更换假肢申请书 篇6
__乡人民政府：
我系__乡__村__屯农民，全家(几)人，现有泥砖房_间，约__平方米，其中一间厨房，一间房间。
自建房至今，已有_年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自(年份)年起，房屋出现了许多裂缝，房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠，墙体开裂、倾斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮，瓦片脱落，险象环生，已经成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，可以让我的家人住进比较安心的房子，不必要每天担心房子倒塌的问题。
我全家(你还可以把自己家里的具体情况写上去，还可以加上自己的想法，等等)，家中十分贫困，是贫困户，一年除了种地收成和我一个人外出打工，没有什么经济来源。老父老母已八十高龄，年老多病，已不能下地劳动上山干活。儿女现在双双读书，供读艰难。可是由于家里真的十分困难，没有多余的钱来改造我家的住房，我自己是心有余而力不足，没有经济条件来改善我家的住房条件，让家人住的安心，由于经济困难，无法重新建房。
现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策，及保护人民群众的生命财产安全，让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险，喜极而泣!所以我想请求补助，恳请村委及乡政府及时核查危房险情，帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。我保证，我申请的补助只是为了改善我家的住房问题，绝对不进行其他与这无关的事情，恳请领导批准!特此申请。
申请人：___
20__年__月__日
工伤更换假肢申请书 篇7
2个月的试用期转眼就到了，在这2个月中，我较快地适应了新的工作，融入了新的团队里，也得到了同事和领导的肯定，不过也存在一些不足的地方，我想这些都值得自己去总结，去思考，去提高。
记得刚来的时候对各方面都不是很熟悉，周围的同事和领导都给与了我很大的帮助，让我尽快地完成团队角色的定位。除了本职工作以外，还积极配合其他部门的工作。我在公司成长的的同时，也清楚地认识到自己的不足，感觉每项工作都需要一定的时间去熟悉，去沉淀。
转正不是意味着考验的结束，更重要的是从此刻起自己已经是红牛的一名正式员工，在工作上必须对自己要求更加严格，真诚沟通，做好份内事，希望为公司做出更多贡献。
申请人：
日期：20xx年XX月XX日
工伤更换假肢申请书 篇8
申请人：，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住X市X街，是XX公司职工。
被申请单位：XX公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是X公司职工，X年XX月被招入公司，担任工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：
X年XX月 日
工伤更换假肢申请书 篇9
申请人：，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×市×街，是××公司职工。
被申请单位：××公司，地址： 法定代表人： 任职务联系电话：
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是×公司职工，×年××月被招入公司，担任工作，在××年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
工伤更换假肢申请书 篇10
申请人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：________，联系电话：___________。
被申请人：广州市番禺区______饮食店，广州市番禺区________ 法定代表人：____，联系电话：_______。
请求事项：
请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区_______饮食店职工，于____年__月__日被招入该饮食店，担任____。_____年_____月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为____，后转入______医院治疗，仍诊断为_________。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
工伤更换假肢申请书 篇11
本人王大宝，系贵局办理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小宝的胞兄。
20__年12月9日上午，本人应王小宝本人的委托为其聘请的上海市公义律师事务所赵海根律师在贵局工作人员的陪同下，前往某区看守所会见了王小宝。
据赵海根律师介绍，王小宝在整个约30分钟的会见过程中，一直情绪非常激动，一再说：“你们枪毙我算了!”、“我受不了的折磨!”、“你们直接把我送进监狱去算了!”等等，律师向其介绍的法律规定和权利义务等，表示无法记住大概内容，律师提问的以往服用的药品何处等问题，也表示不知道。整个会见过程中，王小宝无法与律师交流的状态，且一再表示心脏受不了，一直出因身体不适而产生的肢体扭曲等动作。在律师会见结束后，侦查人员要求提审王小宝时，看守人员也告诉贵局工作人员，王小宝的身体和精神状态不适合提审。
王小宝长期患有精神疾病，且一直在服药治疗，在上海和某市的医院均留有诊疗记录(见附件)，其本人也患有心脏疾病，对此，本人在取保候审申请书中也已作了说明。上述情况，本人要求贵局及早依法，以王小宝刑事责任能力，及早变更强制措施，对其取保候审，早稳定其精神状态，地贵局查明案情。
本人让王小宝取保候审期间司法机关的调查工作。
王大宝20__年12月12日
申请人：于某，男，_年_月_日出生，汉族，家庭住址：唐山市丰润区_镇_村
申请 请求法院委托鉴定机构对被告人郑某精神病司法鉴定。
事实与理由
申请人与被告人郑某系夫妻关系。郑某因涉嫌故意伤害罪，于6月10日由唐山市公安局丰润区分局逮捕，现押于丰润区看守所。20__年8月25日，唐山市丰润区检察院依法向丰润区法院提起公诉。
1988年，经人介绍，郑某在辽宁喀左县与邻村周某结婚，婚后一年生育女儿周a。年秋季，周某患上了严重的精神病，不但不知道过日子，还动辄对郑某拳脚相加，有一次还差点将年仅一岁的女儿周a掐死。因无法忍受生活和精神的巨大，郑某几次自杀，有一次吞下了30片安乃近药片，后被人送至医院抢救了。周某的精神病最后发展到将家里仅三间平房一把火烧毁。万般无奈之下，郑某与周某离了婚。
在女儿周a六岁时，经人介绍，申请人与郑某相识，并登记结婚，女儿周a也改名为于a。很不幸的是，于a在十八岁那年，高中刚上了半年，就患上了抑郁症，无法学业，休学在家。在家休学期间，于a对郑某非打即骂，郑某患上了严重的抑郁症，每天只能服用安眠药入睡。
迫于生计，申请人与郑某凑钱在丰润区宝泰钢厂对面盖了两间小房，做小吃生意，此时郑某的精神不太，逢人就说和女儿都有神仙附体。在做生意的过程中，申请人与郑某经常被杨某夫妇及其女儿、女婿欺负。20__年11月16日，杨某之女于b、于c，女婿刘a、刘b殴打郑某。20__年7月6日，唐山市丰润区法院依法(20__)丰民初字第528号民事判决，判决于b、于c、刘a、刘b等人赔偿郑某医药费等经济损失合计4653.86元。上述四人至今也受到治安管理处罚。情况下，郑某的抑郁症越来越严重。20__年5月26日，在杨某及其两个女儿辱骂并殴打她时，她将杨某扎伤。
郑某的母亲刘某也曾有过精神病史，年代久远，无从寻找病历。
申请人，郑某在案发时，患有精神病，事实有郑a、郑b、郑c、刘c、刘d、尚某等证人证言予以证实。
帮助法院依法查明案情，保护当事人合法权益，公正判决，特依据《共和国刑事诉讼法》的规定，请求法院委托鉴定机构对被告人郑某精神病司法鉴定。
此致
唐山市丰润区法院
申请人：于某
20__年9月29日
工伤更换假肢申请书 篇12
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人xx级伤残赔偿金xx元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性xx级伤残补助金xx元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费xx元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金xx元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金xx元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费xx元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费xx元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费xx元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计xx元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费xx元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
xx年xx月xx日分左右，员工在工作时，不慎当天送入x医院进行救治，x年xx月xx日办理了，共住院天。出院诊断为：。xx年xx月xx日xx人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。x年xx月xx日劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
申请人（签名）：
xx年xx月xx日
工伤更换假肢申请书 篇13
申请人：，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住x市x街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是x公司职工，x年xx月被招入公司，担任工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼
xx市劳动保险部门
申请人（签字）：
工伤更换假肢申请书 篇14
尊敬的领导:
X小学现有教职工18人，现教师宿舍楼始建于上世纪60—70年代，底层为石头结构，二、三层楼为砖混结构，现共有3层。由于年久，地基下沉。现底层石柱、石梁已出现断裂，墙壁已多处出现裂缝，屋面钢筋部分外露。需要给予拆迁重建。准备新建三层教师宿舍楼(含多功能教室、教师会议室、厨房、餐厅等)，建筑面积660平方米，造价人民币60多万元。
“百年大计，教为之先!”为了X小学教职工的人身安全，尽早达到“十配套”要求，我们期待上级部门给予扶持!
俗话说:“再穷不能穷教育，再苦不能苦孩子。”为了真正落实“教育要面向现代化，面向世界，面向未来”的要求，把校舍建设成高标准的一流校舍，使我教育事业迈上一个新台阶，敬请上级领导慎重考虑并迅速批复我们的申请。
请示学校:
请示日期:
工伤更换假肢申请书 篇15
申请人：_____，性别___，__年__月___日出生，民族___，住_____市_____街，身份证号码：_____，是__公司职工。 联系电话_______。
被申请人：__公司，_________。
法定代表人：_____任__职务
联系电话：______
请求事项
请求依法认定申请人在_____(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_____公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：__
____年__月__ 日
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